Une prothèse du genou est un implant articulaire interne qui remplace les surfaces articulaires défaillantes du genou, dans le but de permettre de nouveau un appui stable, la flexion et l'extension, et de récupérer un bon périmètre de marche.
Épidémiologie
La prothèse de genou (PG ou PTG) est l'une des opérations les plus communément pratiquées : environ 40 000 prothèses de genou sont posées chaque année en France, Outremer compris.
En 2008, aux États-Unis, 650 000 prothèses de genou ont été implantées, chiffre traduisant un taux d'accroissement annuel de 10 % au cours de la décennie 1990.
À titre de comparaison, « seulement » 139 000 prothèses de hanche (PTH) sont implantées, chiffre traduisant un taux d'accroissement annuel, également moins élevé (AAOS Bull 1999)[réf. souhaitée].
À titre d'exemple insulaire, en Guadeloupe, depuis plus de deux décennies, si l'on admet que le pays est 1 000 fois moins peuplé et plus jeune que les États-Unis, les statistiques d'activité de reconstruction articulaire de genoux et hanches sont, depuis le début de la décennie 1980, régulièrement comparées aux chiffres américains, connus et divisés par 1 000. Les résultats de prothèse de genou (PTG et « uni ») à 10 et 15 ans, voire 20 ans seraient comparables, voire surpasseraient les meilleurs résultats de la PTH.
Indications
Radiographie d'une prothèse de genou (face).
Radiographie d'une prothèse de genou (profil).
La prothèse du genou n'est en principe, proposée et mise en place qu'en cas de lésions graves : arthrose évoluée, polyarthrite rhumatoïde, destructions d'origine traumatique.
Il n'y a pas de place pour la chirurgie préventive au vu de radios en matière de prothèse articulaire, mais trop tarder aboutit aussi, à l'inverse, à une sédentarisation excessive (avec ses conséquences : hypertension, diabète, obésité, etc.) en majorant le risque opératoire et la complexité des suites.
Les objectifs assignés à la prothèse de genou (PTG) sont de trois ordres : soulagement des douleurs, restauration des axes du membre et restauration de l'amplitude des mouvements du genou.
Les contraintes techniques sont importantes : la PTG se doit tout particulièrement d'autoriser flexion et extension tout en résistant aux mouvements anormaux tels que varus, valgus ou translation excessive.
La précision des coupes osseuses et de la préparation des parties molles sont les principaux gages de bons résultats de la PTG[réf. souhaitée].
Technologie
L'implant est constitué de métal (alliage acier chrome cobalt, titane) et de polyéthylène (versant tibial).
La fixation à l'os utilise soit du ciment chirurgical (polyméthyl métacrylate) soit un système de fixation sans ciment.
Considérations d'ordre technique
Les prothèses de genou peuvent être regroupée en deux principales catégories:
- les prothèses à glissement : l'implant fémoral glissant sur l'implant tibial, se déclinant elle-même en plateau fixe ou mobile, ultracongruant et/ postero-stabilisée.
- les prothèses contraintes : il existe une charnière entre l'implant fémoral et l'implant tibial.
Une troisième catégorie intermédiaire existe :
- les prothèses semi-contraintes : coques entre l'implant fémoral et tibial.
Geste chirurgical volontiers qualifié de « majeur »
Examens et bilan pré-opératoire
Radiographies
Déviations angulaires irréductibles et rétractions, raideur
Instabilité grossière ligamentaire
Maladies vasculaires : artères, etc.
État de la peau
Désaxations des gros os de jambe et de cuisse et déformation de hanches (controlatérale aussi)
Calques préopératoires numérisés
Antécédents d'opération(s) à ce genou
Grosses pertes de substance osseuse
Préparation à l'opération
L'intervention chirurgicale, peut être précédée d'une stimulation par érythropoïétine.
Instruments chirurgicaux : ancillaire
Antibiothérapie dite « préventive »
Installation de l'opéré(e)
Technique opératoire
La prothèse est en principe posée dans un environnement aseptique strict.
L'intervention chirurgicale dure environ une heure et 30 minutes, durée variable en fonction de l'expérience de l'équipe et de l'habileté du chirurgien et de l'importance des déformations du genou.
Équilibrage par résection mesurée ou par création de perte de substance en flexion ?
Préparation de l'extrémité inférieure du fémur aux coupes osseuses
Résection du tibia
Respect ou non du ligament croisé postérieur
Équilibrage du genou
Équilibrage des ligaments
Écarts en flexion et en extension
Rotules
Fermeture
Ostéotomie de la tubérosité tibiale antérieure
Soins péri-opératoires
L'hospitalisation dure volontiers moins de huit jours (gonarthrose évoluée unilatérale), mais plus si le chirurgien le juge prudent. L'opéré appuie complètement au plus tard à 48 heures sauf exception. Le traitement anticoagulant en post opératoire est la règle, plus ou moins intensif ou « curatif » en fonction des antécédents et de la mobilité globale du patient, et ce, en prévention de la maladie thrombo-embolique. Les techniques modernes de prise en charge, telles que la récupération rapide après chirurgie permettent de réduire la durée de séjour à 4 jours et parfois même moins. Certains patients peuvent même bénéficier de prise en charge en chirurgie ambulatoire pour les prothèses uni-compartimentales du genou, voire pour des prothèses totales du genou. Cela passe par une mobilisation très précoce de l'articulation, elle-même conditionnée par un traitement parfait de la douleur. L'utilisation de l'infiltration peropératoire d'un mélange d'antalgique, d'anti-inflammatoire et d'adrénaline est un facteur facilitant l'obtention de cette antalgie quasi parfaite et tend donc à se diffuser.
Un œdème du genou apparaît dans les heures ou jours qui suivent. Il est maximal 3 à 8 jours après l'opération. En moyenne, le volume est augmenté de 35 % par rapport à avant l'opération. Trois mois après l'intervention, il est encore augmenté de 11 %.
Rééducation
La rééducation précoce par des kinésithérapeutes/physiothérapeutes est recommandée. Elle débute dès le lendemain de l'intervention en l'absence de complications, au plus tard dans les deux semaines pour être qualifiée de précoce et être plus efficace en termes de qualité et rapidité de récupération.
Les kinésithérapeutes, en collaboration avec les patients, réalisent un bilan pour déterminer les objectifs de la prise en charge qui sont généralement :
- la récupération des amplitudes articulaires du genou en flexion et extension ;
- la récupération de la force musculaire des muscles du membre inférieur ;
- la surveillance de la non apparition de complications et de la diminution des douleurs ;
- la reprise des activités de la vie quotidienne puis sportive.
Le séjour en centre de rééducation (ou soin de suite et de réadaptation) n'est pas nécessaire si les suites sont simples. À la sortie de l'hôpital, les soins de rééducation se déroulent à domicile ou en cabinet.
Après l'opération, 88 % des personnes retrouvent leur niveau d'activité physique et sportive antérieur à l'opération. Dix ans après, encore 70 % continuent à pratiquer un sport.
Complications
Complications dites « non mécaniques »
Ce sont :
- les complications thrombose veineuse profonde (phlébite) avec le risque d'embolie pulmonaire, réduites par le traitement anticoagulant, l'utilisation en journée de bas de contention et le lever précoce ;
- l'anémie, corrigée avant d'opérer (EPO, fer, etc.) ;
- l'infection toujours possible.
Complications mécaniques
Les problèmes qui peuvent se présenter sont essentiellement :
- l'usure de la prothèse (plus précisément du polyéthylène)
- le déscellement de la prothèse d'autant moins à redouter que l'indication de l'opération et sa mise en œuvre sont de qualité (expérience du chirurgien).
