Hyperplasie congénitale des surrénales

L’hyperplasie congénitale des surrénales ou HCS (en anglais, congenital adrenal hyperplasia ou CAH) désigne un ensemble de conditions génétiques caractérisées par une particularité de fonctionnement des glandes surrénales, qui produisent alors certaines hormones (testostérone) dans des quantités supérieures à la moyenne et d'autres dans des quantités inférieures à la moyenne (cortisol, parfois aldostérone). La majorité des cas d'hyperplasie congénitale des surrénales ne cause pas de problèmes de santé graves.

La plupart des formes d'hyperplasie congénitales des surrénales se manifestent par une production d'androgènes au-dessus ou au-dessous de la norme. La production déficiente de cortisol par la surrénale entraîne une production d'ACTH au-dessus de la moyenne par l'hypophyse à cause d'un manque de feedback (rétrocontrôle) négatif, ce qui entraînera alors en réponse à cet excès d'ACTH, une sécrétion excessive d'androgènes par les surrénales.

L'enzyme impliquée dans plus de 95 % des cas est la 21-hydroxylase responsable de la transformation de la progestérone en désoxycorticostérone.

Il existe deux formes de déficit en 21 hydroxylase :

• forme dite classique, plus rare, avec déficit enzymatique sévère et début néonatal avec deux sous-types :
  • forme se manifestant par des organes génitaux ambigus,
  • forme se manifestant par un syndrome de perte de sel avec risque vital dans les premières semaines de vie ;
• forme dite non classique, à début tardif, beaucoup plus fréquente présentant un développement pubertaire atypique (plus de pilosité que la moyenne, clitoris plus grand que la norme) chez des personnes de sexe féminin.

Historique

La première description en a été faite par Luigi de Crecchio en 1865. Il a été appelé par la suite « syndrome andro-génital ».

Causes

• Déficit en 21-hydroxylase par mutation du gène CYP21A2 situé sur le locus p21.3 du chromosome 6 codant le cytochrome P450 C21. Ils constituent 90 % de hyperplasie congénitales des surrénales. Neuf mutations sont décrites responsables de 95 % des déficits en 21-hydroxylase.

• Déficit en 3-bêta-hydroxystéroïde déshydrogénase par mutation du gène HSD3B2 situé sur le locus p13.1 du chromosome 1 codant le cytochrome P450 C21.

• Déficit en 11-bêta-hydroxylase par mutation du gène CYP11B1 situé sur le locus q21 du chromosome 8 codant le cytochrome P450 C11. Cette mutation est décrite plus fréquemment chez les juifs marocains.

• Déficit en 17-alpha-hydroxylase par mutation du gène CYP17A1 situé sur le locus q24.3 du chromosome 10 codant la stéroïde 17 monooxygénase.

Il existe d'autres formes plus rares : déficit en HSD3B2, en P450 oxidoreductase, en StAR, en CYP11A1.

Incidence et prévalence

Forme classique

L'incidence est 1 sur 15 000 naissances en Europe, mais varie beaucoup en fonction de la population et du type de déficit :

• 1 sur 300 chez certaines tribus inuits^{[réf. nécessaire]} ;
• 1 sur 5 000 en Arabie saoudite^{[réf. nécessaire]}.

Le déficit en 21-hydroxylase, forme la plus courante, est diagnostiqué entre un cas sur 16000 et un cas 20000 naissances.

Forme non classique

• 1 sur 40 chez les Hispaniques^{[à définir]}.
• 1 sur 50 chez les Slaves^{[à définir]}.

Description

Chez les individus à chromosomes XY (hommes), cette condition entraîne généralement peu de symptômes hormis une puberté précoce. Chez les personnes à chromosomes XX (femmes), cette condition conduit généralement à divers formes d'intersexuation, la plus fréquente étant le développement d'un clitoris un peu plus grand que la moyenne (hypertrophie clitoridienne), à des organes génitaux externes d'apparence masculine, mais infertiles due à l'absence d'organes génitaux internes masculins.

Diagnostic

Clinique

La suspicion congénitale des surrénales apparaît en cas de :

• nouveau-né avec organes génitaux ambigus ;
• nouveau-né avec organes génitaux masculins présentant des signes de virilisation précoce ;
• virilisation aiguë à la puberté chez les filles ;
• puberté précoce chez les garçons ;
• syndrome de perte de sel apparaissant dans les quatre premières semaines de vie.

Le tableau dépend du déficit en aldostérone, ce dernier provoquant la perte en sel s'il est important.

Suivant le niveau de déficit, on distingue une « forme classique » avec un tableau plus ou moins complet, et une « forme non classique », sans signe de virilisation, lorsque la baisse de l'activité enzymatique n'atteint pas 50 %. Le patient peut être totalement asymptomatique, à part une infertilité partielle, seuls les dosages hormonaux étant modifiés.

Il peut exister une hypertension artérielle.

Biochimie

• Dosage de la 17-OH-progestérone.
• Dosage de l'activité rénine plasmatique.

Génétique

L'étude du caryotype doit confirmer la normalité de la formule chromosomique.

Différents types d'hyperplasie congénitale des surrénales

Traitement

La prise en charge du déficit en 21-hydroxylase (la forme de loin la plus commune) a fait l'objet de la publication de recommandations par l'« Endocrine Society » datant de 2010.

Le traitement dépend des résultats biologiques et dosages pratiqués lors du bilan de la maladie.

Intersexuation et droits humains

L'assignation arbitraire d'un sexe à la naissance par le personnel médical à des individus nés avec des organes génitaux considérés comme ambigus par le corps médical est aujourd'hui vivement contestée par les associations défendant les droits humains des personnes intersexes. L'attitude traditionnelle du corps médical consiste en l'assignation sexuelle rapide avec fréquemment une modification chirurgicale des organes sexuels à la naissance ou pendant l'enfance, suivies fréquemment de plusieurs autres opérations pendant l'enfance et jusqu'à l'adolescence et au début de l'âge adulte. Les associations et organisations internationales humanitaires condamnent ces pratiques, considérées comme des mutilations et des actes de torture par l'ONU préconisent aujourd'hui la prise en charge plus tardive, permettant le respect du droit à l'intégrité corporelle de l'enfant et l'expression d'un choix plus clair par les parents et l'enfant lui-même. Le manque d'informations données par le corps médical aux patients intersexes, entre autres celles et ceux ayant une hyperplasie congénitale des surrénales sur les risques des génitoplasties, qui peuvent fréquemment occasionner des problèmes de santé physique, psychologique et sexuelle, a été également souligné.

Traitement médical

Le plus souvent on compense le déficit en glucocorticoïde par de l'hydrocortisone pour éviter les chutes de pression sanguine et stabiliser le taux de sucre dans le sang. Pour éviter la perte de sel chez les personnes présentant un déficit en sel dû à un manque de production d'aldostérone, un traitement de fludrocortisone peut être préconisé, ainsi que, dans certains cas, une supplémentation orale en sel.

Dans les cas où il y a une possibilité de choc sévère lié à une insuffisance surrénale, une chute du taux de cortisol, des injections d'hydrocortisol peuvent être administrées.

Pour éviter l'apparition de caractéristiques sexuelles secondaires considérées comme indésirables par le corps médical (pilosité, croissance du clitoris) chez les personnes à chromosomes XX (femmes) et organes génitaux internes féminins, les médecins peuvent prescrire par exemple un dérivé de la progestérone avec action anti-androgène (Androcur par exemple). Les effets des traitements hormonaux anti-androgènes, et en particulier de l'Androcur, sont controversés. En effet, ce traitement peut provoquer des méningiomes et des problèmes de santé psychologique telles que la dépression. Ce traitement est parfois complété par l'administration d'œstrogène.

Dans les formes avec perte en sel, un traitement d'urgence par injection de fludrocortisone est indiqué, ainsi qu'une prise de sel par voie orale.

L'hypertension artérielle quand elle est présente doit être traitée par des médicaments de type spironolactone (anti-aldostérnoe) ou des inhibiteurs calciques.

L'ablation chirurgicale des deux glandes surrénales n'est proposée que dans les formes sévères et réfractaires au traitement médical.

Traitement prénatal

Il nécessite un diagnostic prénatal qui peut être fait par la recherche et l'analyse de l'ADN fœtal dans le plasma maternel. Les mères des fœtus féminins atteints pourraient alors bénéficier d'un traitement par la dexaméthasone mais les effets à long terme restent incertains et potentiellement nocifs et cela n'est donc pas préconisé.

Mode de transmission

La transmission génétique est de type autosomique récessif.

Dépistage à la naissance

Depuis 1995, le dépistage de l’hyperplasie congénitale des surrénales est devenu systématique, par dosage radio immunologique de la 17 hydroxyprogestérone sur le même papier buvard que pour les autres dépistages. Fait à 3 jours de vie, cela permet d’en faire le diagnostic très tôt, avant le syndrome de perte de sel qui survient habituellement vers 2-3 semaines de vie. Le nombre important de formes infra-cliniques, justifie ce diagnostic systématique. Le dosage est corrélé avec l'âge gestationnel pour définir les taux normaux.

Évolution

L'hyperplasie congénitale des surrénales en l'absence de traitement chirurgical ne donne p^[pas clair]

À long terme peut survenir dans les cas sévères une insuffisance surrénalienne aiguë avec un risque vital.

Les patients peuvent présenter les complications classiques d'un traitement par corticoïdes au long cours. Il existe, par ailleurs, un risque de petite taille avec une puberté plus précoce, d'obésité avec résistance à l'insuline et d'hypercholestérolémie. Les problèmes de fertilité sont courants.

Articles connexes

• Intersexuation
• Syndrome d'insensibilité aux androgènes

Voir aussi

Articles connexes

• Droits des personnes intersexes

Liens externes

• Site en français de renseignement sur les maladies rares et les médicaments orphelins
• (en) Online Mendelian Inheritance in Man, OMIM (TM). Johns Hopkins University, Baltimore, MD. MIM Number:201910 [1]
• (en) GeneTests: Medical Genetics Information Resource (database online). Copyright, University of Washington, Seattle. 1993-2005 [2]
• Association Surrénales
• IFCAH (Fonds de dotation pour l'hyperplasie congénitale des surrénales) https://ifcah.com

• Portail de la médecine